Dừng chi trả chế độ ốm đau khi chứng từ không hợp lệ

Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa ban hành Công văn 1511/BHXH-CSXH chấn chỉnh công tác quản lý, xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản.

Thời gian gần đây, qua công tác kiểm tra, giám sát, thanh tra… đã phát hiện tình trạng cấp chứng từ hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) không đúng để trục lợi chính sách, vi phạm về chính sách an sinh xã hội như:

Cấp giấy chứng sinh, khai sinh không đúng thời gian thực tế sự việc phát sinh.

– Số giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do một bác sỹ cấp/một ngày rất lớn, vượt xa số lượt khám tối đa cho phép đối với một bàn khám (một bác sỹ)…

Để ngăn chặn, phòng ngừa, xử lý các hành vi vi phạm pháp luật về khám, chữa bệnh, tránh gây thất thoát, lãng phí, trục lợi quỹ BHXH, BHXH Việt Nam yêu cầu dừng chi trả ngay đối với các chứng từ đã xác định không hợp lý, không hợp lệ.

Đồng thời, tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra đột xuất; rà soát lại và bằng mọi biện pháp thu hồi về quỹ số tiền đã chi trả chế độ với giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH cấp sai quy định. Nếu cần thiết có thể chuyển cơ quan công an để điều tra, xác minh, làm rõ theo quy định của pháp luật.

Ngoài ra, còn cần phải khai thác triệt để các ứng dụng phần mềm khi xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản và trong công tác hậu kiểm…

Công văn này được ban hành ngày 01/6/2021.

>Xem thêm: Điểm mới về chính sách BHYT từ 2021

Điều kiện, mức hưởng chế độ ốm đau năm 2021 NLĐ cần biết

Điều kiện hưởng và mức hưởng chế độ ốm đau năm 2021 của NLĐ được quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, cụ thể như sau:

1. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau năm 2021

NLĐ tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ ốm đau khi thuộc một trong các trường hợp sau:

Trường hợp 1: Bản thân NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp 2: NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Trường hợp 3: Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc Trường hợp 1 hoặc Trường hợp 2 kể trên.

NLĐ sẽ không được giải quyết chế độ ốm đau nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây:

– Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định 83/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 và Nghị định 126/2015/NĐ-CP ngày 09/12/2015.

– Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

– Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

>> Xem thêm: Mức tham gia Bảo hiểm xã hội 2021

2. Mức hưởng chế độ ốm đau năm 2021

– NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trong khoảng thời gian quy định (được quy định tại Khoản 1 và Điểm a Khoản 2 Điều 26, Điều 27 Luật BHXH 2014) thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

– Trường hợp NLĐ đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành đủ 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 26 mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức như sau:

+ Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

+ Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.